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相互注意協調能力訓練對自閉症孩童在社交啟動、正向情感、模仿及自發性語言的相關影響
Christina Whalen, Laura Schreibman, Brooke Ingersoll. The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, imitation, and Spontaneous Speech for Young Children with Autism. Journal of autism and developmental disorder(2006. June), 36, 655-664黃暐恬有許多學者提出自閉症最早出現的社交障礙在於他們在嬰兒時期及孩童時期就缺乏相互注意協調能力(joint attention, JA)，相互注意協調能力廣泛的定義是：在社交情境中可以協調人和物品之間注意力的能力。許多研究者相信相互注意協調能力可能是自閉症孩童主要缺損的能力，且會在語言、遊戲、社交互動上的發展有負面影響。


近來社會發展理論開始重視JA的角色，尤其是它和高階社交行為的關係，例如：共識 (intersubjectivity)、心智理論(theory of mind);除此外JA也和語言發展有關，過去研究曾假設孩童可利用joint attention來注意環境中的語言線索;而至於它和遊戲的關係雖然不那麼明顯，但對於情感訊息的JA卻明確地可以讓孩童發展出符號表徵能力(symbolic representation)來學習象徵及假扮性的遊戲，同時它對於物件模仿(object imitation)的習得也很重要。
雖然行為的介入對自閉症的語言、遊戲、模仿、社交行為的發展有效，但過去的研究並沒有直接將目標放在JA的訓練上，許多學者也指出應該將目標直接放在JA上;且鮮少有研究是直接探討：訓練JA可能會造成非研究鎖定訓練的社交溝通行為改變(non-targeted social-communication)。
本篇研究的目的在於檢驗自閉症孩童參與JA訓練之後，社交起始、正向情感、遊戲、模仿及語言的相關改變，確定是否在教導JA後可造成非本研究鎖定訓練的社交溝通技巧改變。方法共有十名學齡前兒童參與，其中有四名為自閉症孩童，他們有參加訓練joint attention的早療課程(Whalen & Schreibman, 2003)，另外六名為正常發展的孩童，自閉症孩童的平均生理年齡為4歲2個月，平均心智年齡當量為1歲5個月，語言年齡當量為1歲5個月，所有參與者皆符合Childhood Autism Rating Scales(CARS)和Gilliam Autism Rating Scales(GARS)自閉症的標準（CARS平均分數31，GARS平均分數79），並且由精神科醫師診斷符合DSM-Ⅳ自閉症診斷標準。因為joint attention在12~14個月大時開始發展，所以參與者中的自閉症孩童他們的非語言心智年齡都超過這個年齡。
本研究採單一個案設計(single subject design)之多基準線試驗設計(multiple baseline design)，基準期(baseline)範圍為2~10週，資料收集的時間點為基準期、治療起始、治療結束、三個月後追蹤。基準期、治療期間、評估地點在UCSD自閉症研究實驗室中的房間，房間內有一張小桌子、2~3張小椅子、玩具、牆上的照片、記錄行為的錄影設備以及有單向鏡的的觀察室。
每個孩童都先接受治療前的評估，JA的治療是利用自然行為改變技巧(naturalistic behavior modification techniques)加上單一嘗試訓練(discrete trial training)及核心反應訓練(pivotal response training, PRT)的元素，而治療過程包括兩個階段，第一個階段為反應訓練(response training)，教導孩童對試驗者的joint attention意圖做適當的反應，例如：將孩童的手放在物品上、輕拍、展示物品、跟隨著他人手指物品的動作、跟隨他人的注視，並且在連續4個時期目標行為都能達到80%的正確率後，才進行下一個階段，時間前後約3星期。第二階段為起始訓練(initiation training)，訓練孩童對試驗者起始JA意圖，包括：協調凝視的轉移(coordinated gaze shifting)、用手指物來讓他人注意(protodeclarative pointing)，並且分別達到30%和15%機會的熟練度，才教下一個行為。熟練度的標準是觀察另外六名正常孩童的行為所訂定，第二階段大約要2週，詳細的介入內容可參考Whalen和Schreibman在2003年發表的研究。
除了在治療結束時及三個月後的追蹤時評估成效，另一個部分為語言和遊戲的探測(language and play probes)，在基準期和治療期間評估孩童的相關改變，至於社交行為則在整個期間都有紀錄。而另外六名的正常發展孩童也和自閉症孩童一樣做全套的評估測驗，且藉語言和遊戲的探測來建立發展常模。
本研究直接將目標放在相關行為的改變，包括：社交起始、正向情感、同理反應(empathic response)、遊戲、模仿、語言，為本研究的應變數。所有的評估及語言和遊戲的探測由第一作者及受訓過的大學在學生研究助理來執行，過程會錄影拍攝再由研究助理記錄，驗證33%的評估之inter-rater reliability，Kappa值介於.85至1.0。
評估工具(1)Unstructured Joint Attention Assessment：此評估工具的目的在於評估孩童是否能正確地對試驗者的joint attention意圖做反應以及自發起始JA行為，評估時間每個孩童約需30分鐘，且是讓孩童在一個比較不結構化的環境下(沒有桌椅、不給予孩童指令、可自由選擇玩具)，共有兩名施測者，第一名和孩童一起玩並且執行語言和遊戲的探測(例如：指著牆上的畫)，而另一名施測者記錄下孩童的反應（例如：孩童有無看牆上的畫）且同時協助第一名施測者。至於社會模仿、對施測者的正向情感則由錄影拍攝來記錄，以十秒為單位來評估社交行為的相關改變。
(2) Structured Joint Attention Assessment：此評估工具用在結構的環境中，評估joint attention及社會互動行為，孩童坐在桌前面對施測者，而施測者後方的牆上有一幅畫、書架上有玩具，玩具一次一個地在孩童面前展示，同時評估孩童是否、如何表達他的需求以及他們的社交行為，例如：joint attention、輪流。評分標準為：若有相互的交流，例如：輪流、遵從簡單指令，則給3分；若有利用手指物品、伸手及物等動作並結合眼神接觸和手勢時，給2分；若對施測者有基本的動作，例如：眼睛注視、反抗，給1分；若沒有達到1分的最低標準，則給0分。
(3) Empathic Response Assessment：此評估工具的目的在評估孩童對假裝被玩具鐵鎚傷害的大人的同理反應，施測者不能用任何的語言線索，只能藉臉部表情及聲音來讓孩童覺得他們受傷了，並且記錄下孩童是否因此停止玩玩具鐵鎚、看著施測者，以及因為施測者的受傷而感到不開心；只要每出現上述行為中的其中一樣就給1分，最多共3分；另外也依照孩童對受傷的反應給分，表現出關心，給3分，表現出漠不關心，給2分，表現出正向情感，給1分。
(4) Structured Play Assessment：將有功能性或象徵性的玩具放在孩童面前，來看他們自發性的或是由施測者引導之下功能性及象徵性遊戲的能力；依照「沒有引導」、「有口語引導」、「示範」3種情況的正確率（換算為百分比）計分，最後在四次試驗之後(兩次功能性、兩次象徵性)得到平均分數。
Language and play PRT probes在基準期和治療期間，對每位自閉症孩童進行10分鐘的語言及遊戲PRT探測(基準期每週一次，治療期兩週一次)，並應用PRT的技巧。只有短暫的10分鐘是為了要避免影響治療效果，雖然語言及遊戲PRT探測對增加語言和遊戲行為是有效的(Koegel, 1987)，但是每週10分鐘的PRT探測對孩童的行為不會有改變，且孩童的行為在基準期也沒有增加，所以這種探測可以幫助我們區辨是本身發展的成熟還是治療的效果。在語言PRT期間記錄下自發性語言，而遊戲PRT期間記錄功能性和象徵性遊戲以及模仿，皆以10秒為單位；而整個期間也會記錄下社交起始，以及對施測者的正向情感。結果社交行為的相關改變社交行為的改變是以Unstructured Joint Attention Assessment、Structured Joint Attention Assessment、Empathic Response Assessment及Language and play PRT probes來評估；在Unstructured Joint Attention Assessment中，沒有自閉症孩童在治療前有任何社交起始或正向情感，但在治療後都有增加，在社交起始中，個案Carrie(20%)、Alex (25%)行為出現的頻率都在正常孩童(15%)的程度或更高，而正向情感中，Carrie(20%)、David(20%)、Alex (20%)都和正常孩童(22%)相近；而從治療後至3個月追蹤的期間，Carrie、David、Brandon在社交起始中沒有顯著的變化，但Alex卻有顯著的退步，在正向情感中4位孩童皆明顯退步。
在Structured Joint Attention Assessment中，社會起始分數方面，4名自閉症孩童在治療後(和正常孩童的平均值相近)比治療前進步，雖然Carrie和Brandon的社會起始分數在追蹤時比基準期進步，但是卻比治療後退步，另外兩名則沒有變化。在社交回應方面，4個孩童在治療後的分數和正常孩童相同，而David和Alex在治療後到追蹤期間的社交回應及社交起始的分數沒有改變。
在Empathic Response Assessment中，三名孩童在治療前到治療後期間的同理反應有進步，並在追蹤期皆有維持適切的同理反應，Carrie則是一開始在治療前就表現出和正常孩童相同的關心，但他的分數在治療後和追蹤期都有退步。遊戲及模仿的相關改變
功能性、象徵性遊戲的行為改變是以Structured Play Assessment、Play PRT探測來評估。在Structured Play Assessment中，4名孩童在治療期間皆有進步，其中Alex和Brandon的分數與正常孩童相近，在追蹤期間4名孩童皆能維持分數，其中Carrie的分數進步至與正常孩童相近。
在Play PRT探測期間，四名孩童在自發性模仿的頻率皆有增加，而在基準期中，孩童模仿的頻率平均從0%至10%，4名平均值為3%，在治療後，4名孩童的模仿頻率皆增加至20%左右，而追蹤期4名孩童皆些微下降至18%；在功能性及象徵性遊戲方面則沒有變化。
語言的相關改變語言的相關變化是在語言PRT探測期間評估的，在基準期中，4名孩童沒有明顯改變，但在治療期間，四名孩童的自發性語言皆有進步，由4人平均20%增加至55%，且在追蹤期也繼續維持，只有些微的退步。討論過去的研究顯示了在正常發展孩童及自閉症孩童中，JA和社交溝通技巧的關連性，而本研究在自閉症孩童的JA和其他社交溝通行為之間的關係提供更多的支持，除此外也顯示JA的治療特別重要，因為它可以讓許多重要的技巧有相關的改變，例如社交溝通技巧，即使不是直接針對它們訓練。
社交行為的相關改變4名孩童在結構及非結構化的環境下的社交起始能力皆有增加，此資料顯示JA對社交起始的增加很重要。對他人的微笑或正向情感可視為一種社會分享，也是可區辨JA線索的一個重要因子；在本研究中，可以觀察到4名孩童在正向情感的增加，且接近正常孩童表現的平均值，這個改變不太可能是因為本身發展的成熟所造成的，因為在基準期間也沒有任何改變；此相關改變可支持Kasari等人的理論：JA可能強烈地和社交行為有關。
過去研究發現自閉症孩童在同理反應有嚴重的缺陷，在本研究中，4名孩童的同理反應皆有正向的改變；如同正向情感，同理反應也需有注意他人社交線索並且做出適切反應的能力，教導JA技巧能加強對這些社交線索的理解，對正向情感、同理的發展很重要。
遊戲及模仿的相關改變許多學者相信自閉症孩童在象徵性、假扮性遊戲的缺損和JA的缺損有很大的關係，在本研究，結構化的評估中有觀察到遊戲的正向改變，但在遊戲PRT探測中卻沒有觀察到自發性遊戲的改變，此發現可能顯示出JA和遊戲並沒有直接的關連，或是在社交溝通以及遊戲技巧裡有不同的機制，例如：象徵性遊戲需要較多的表徵技巧，而不是只有社交、情感、語言行為；也有可能是象徵性遊戲和JA可能有關連，但因為自發性的遊玩比社交溝通行為需要花更多時間改變。
語言的相關改變在過去的文獻中，語言和JA得關係是很明確的，而本研究中，4名孩童的自發性語言皆有增加，也支持先前研究的結果。簡言之，本研究為第一個檢驗教導JA是否能造成相關行為改變，且用長時間的基準期可幫助我們區別行為的改變不是因為本身發展的成熟，而是介入所造成的，故對研究自閉症孩童JA、語言、遊戲、社交發展有顯著的貢獻，但本研究有一些限制：它沒有顯示這些行為改變的機制，進一步的研究需要去釐清其機制內容；另外許多行為在追蹤期有減少的情況，顯示教導JA可能不足以維持這些正向改變，所以未來的研究可設計更能在追蹤期維持這些正向改變的介入方法，例如：父母的訓練。由於樣本數較小，觀察到的差異可能無法代表整個族群，所以未來研究可以設計較大的樣本數及更長的時間。
資料來源 台北市職能師治療公會
http://www.taot.org.tw/modules/newbb/viewtopic.php?topic_id=147&forum=5